KECURANGAN KLAIM ASURANSI

(FRAUDULENT INSURANCE CLAIMS)

 

  Abdul Aziz, AAA-IK, ANZIIF (Snr. Assoc), CIP, SE, SH, MH

                  Advokat, Konsultan Hukum  dan  Managing Partner 

                 “Global Assurance Partnership Law Firm”

Kecurangan di praktek industri asuransi  merupakan hal yang sudah berlangsung lama, boleh dikatakan pola kecurangan klaim berjalan seiring dengan perkembangan  industri asuransi. Berpuluh tahun lalu fraud hanya dilakukan oleh nasabah itu sendiri tanpa melibatkan pihak lain dan modusnya juga sangat sederhana. Saat ini, sesuai dengan perkembangan teknologi dan informasi modus fraud sudah banyak berubah antara lain dengan  melibatkan sekelompok orang bahkan dengan sengaja memalsukan surat-surat yang dibuat oleh pihak berwenang.

Cara perusahaan asuransi breaksi terhadap fraud cenderung sporadik tidak terencana dan tidak terkoordinasi dan bahkan dalam banyak kasus ditangani setengah hati dengan pertimbangan hubungan bisnis dan menjaga reputasi. Perilaku seperti ini tidak bisa dibiarkan terus berkelanjutan karena akan menumbuh suburkan praktek-praktek yang menghancurkan tatanan industri asuransi serta merusak “record asuransi nasional” di mata reasuradur luar negeri

Di Amerika Serikat dengan tingkat kecurangan klaim asuransi sangat tinggi sudah melakukan langkah-langkah maju dengan beberapa upaya yang bisa memperkecil ruang gerak para pelaku kejahatan asuransi. Bahkan “insurance fraud” sudah menempati skala prioritas yang tinggi didalam penanganannya yang melibatkan Federal Bureau of Investigation (FBI).

Conning & Company, firma riset terkemuka di dalam satu artikelnya menyatakan :” Not all insurers are taking fraud seriously. Some are doing something only because they are required to do so, some are doing little because they do not see it as important, and some are unaware of the problem and just don’t know what to do”. Jadi sudah merupakan suatu kebiasaan umum di industri asuransi seluruh dunia bersikap sebagaimana yang dilansir pernyataan di atas.

Pengaruh “fraud” terhadap “bottom line” perusahaan sangat signifikan, oleh karenanya hal tersebut seharusnya dapat menggugah perusahaan asuransi supaya memiliki kebijakan  bagaimana memperkecil, mencegah dan mengontrol terjadinya klaim yang diakibatkan oleh ‘insurance fraud”

DEFINISI KECURANGAN

Kecurangan termasuk dalam klasifikasi  kejahatan adalah suatu tindakan dilakukan oleh seseorang, sekelompok orang atau perusahaan secara melawan hukum dengan maksud untuk menguntungkan dirinya sendiri (mereka) atau orang lain. Black Law’s Dictionary  mendefinisikan fraud “

1.      A  knowing misrepresentation of the truth or concealment of a material fact to induce another to act to his or her detriment; is usual tort (esp. when the conduct is willful) it may be a crime”

2.      A misrepresentation made recklessly without belief in its truth to induce another person to act,

3.      A tort arising from knowing misrepresentation, concealment of material fact, or reckless misrepresentation made to induce another to act to his or her detriment.

Inti keseluruhan dari ketiga definisi tersebut adalah; adanya unsur perbuatan melawan hukum dalam bentuk kesalahan dalam penyajian, penyembunyian fakta material atau kecerobohan dalam penyajian dengan maksud membujuk orang lain untuk bertindak atau berbuat.

Terkait dengan kejahatan asuransi, ada beberapa pasal Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) yang biasa digunakan untuk mempidana para pelaku relevan dengan tindakan yang telah mereka lakukan :

Pasal 378 “Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri  atau orang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun rangkaian kebohongan, menggerakkan orang lain untuk menyerahkan barang sesuatu kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam dengan penipuan dengan pidana penjara paling lama empat tahun”

Pasal 381 ”Barang siapa dengan jalan tipu muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidak-tidaknya dengan syarat-syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan sebenarnya, diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan”

Pasal 382 “Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum, atas kerugian penanggung asuransi atau pemegang bodemerij yang sah, menimbulkan kebakaran atau ledakan pada suatu barang yang dipertanggungkan terhadap bahaya kebakaran , atau mengaramkan, mendamparkan, menghancurkan, merusakkan atau membikin tidak bisa dipakai, kapal yang dipertanggungkan atau yang muatannya maupun upah yang akan diterima untuk pengangkutan muatannya yang dipertanggungkan, ataupun yang atasnya telah diterima uang boderij diancam dengan pidana paling lama lima tahun”

Ketentuan hukum pidana adalah hanya perbuatan-perbuatan tertentu saja yang sudah dirumuskan unsur-unsurnya di dalam KUHP bisa dinyatakan sebagai tindak pidana yang bisa berakibat pemidanaan. Sesuai dengan azas “Nullum delictum nulla poena praevia lege” (tidak ada delik, tidak ada pidana tanpa peraturan lebih dahulu)

KETENTUAN DALAM POLIS TERKAIT KECURANGAN

Di dalam polis telah diatur ketentuan-ketentuan terkait dengan upaya kecurangan yang dilakukan oleh Tertanggung dan/atau orang suruhan Tertanggung. Berikut adalah contoh ketentuan di dalam polis PSAKI Pasal 8  yang mengatur hal tersebut :

1. Mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan permohonan yang disampaikan pada waktu pembuatan Polis ini dan yang berkaitan dengan kerugian dan atau kerusakan yang terjadi
2. Memperbesar jumlah kerugian yang diderita.
3. Menyembunyikan atau tidak memberitahukan nilai barang yang seharusnya menjadi bagian dari harta benda atau kepentingan yang dipertanggungkan pada saat terjadinya kerugian dengan tujuan untuk menghindari pertanggungan di bawah harga.
4. Memberitahukan barang-barang yang tidak ada sebagai barang-barang yang ada pada saat peristiwa dan menyatakan barang-barang tersebut musnah.’
5. Menyembunyikan barang-barang yang terselamatkan atau barang-barang sisanya dan menyatakan sebagai barang-barang yang musnah.
6. Mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.

MODUS KECURANGAN  KLAIM ASURANSI

Modus kecurangan klaim asuransi sangat beragam, tetapi ada juga pola yang sangat umum dilakukan oleh pelaku. Kecurangan tersebut antara lain berbentuk :

1. Klaim yang dibuat-buat.

Sudah ada perencanaan atau niat dengan membuat “setting” agar terjadi peristiwa yang di cover oleh polis.  Kebakaran yang dibuat-buat dengan cara sengaja (by intention)  s lebih dikenal dengan istilah “arson”.

Contoh klasik adalah pada Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Acciden), tertanggung dengan sengaja melukai dirinya sendiri (memotong jari dan lain-lain)

2. Pemalsuan dokumen

Memalsukan surat-surat atau dokumen pendukung, misalkan pada asuransi marine cargo dokumen-dokumen terkait dengan “cargo” dan dokumen dari pihak otoritas (syahbandar dan/atau Dir Jen Perhubungan Laut). Dokumen palsu tersebut yang akan digunakan dalam proses klaim.

3. Pemalsuan invoice

Invoice-invoice pembelian barang diperlukan pada saat pengajuan klaim, dalam banyak kasus tertanggung yang “nakal” memalsukan invoice pembelian dari para supplier. Setelah dilakukan pengecekan, supplier memang ada dan sudah membina hubungan bisnis dengan tertanggung tetapi nilai pembelian yang dilakukan oleh tertanggung tidak sebesar yang tercantum di dalam invoice “palsu” tersebut.

4. Membesar-besarkan kerugian

Tindakan menggelembungkan nilai klaim adalah yang paling umum terjadi, biasanya akan diikuti dengan pemalsuan invoice dan dokumen pendukung lainnya agar tampak klaim yang diajukan nilainya wajar.

MOTIF KECURANGAN KLAIM

Setiap tindakan apapun pasti ada hal yang melatar belakanginya, motif kecurangan asuransi pada umumnya adalah sebagai berikut :

1. Perubahan kondisi keuangan, termasuk kehilangan pekerjaan.

Uang merupakan “darah’ bagi kehidupan pribadi maupun bisnis, oleh karenanya perubahan kondisi keuangan akan berakibat pada perubahan tingkah laku yang bisa menimbulkan inspirasi untuk melakukan tindak pidana mendapatkan “uang cepat”. Salah satu cara mendapatkan uang cepat yang dapat dilakukan adalah “mengajukan klaim asuransi”. Dana klaim asuransi tersebut diharapkan dapat menutupi biaya-biaya yang jadi beban.

2. Masalah ekonomi yang dihadapi secara umum./krisis keuangan

Kasus “subprime mortgage” di Amerika Serikat merupakan salah satu contoh, kalangan bawah yang tidak layak diberikan kredit perumahan mendapat kredit sehingga mengakibatkan “catastrophic bad debt”. Karena ketidakmampuan membayar kredit rumah, banyak debitur yang akhirnya membakar rumah-rumah mereka dengan harapan perusahaan asuransi akan mengganti kerugian tersebut dan beban hutang mereka dapat berkurang karena adanya likuiditas yang diperoleh dari penggantian klaim asuransi.  

3. Beban kredit yang bertambah berat.

Kredit konsumsi maupun produktif bilamana tidak dikaji dengan baik manfaatnya serta kemampuan untuk membayar kembali kredit tersebut akan membebani keuangan dan secara keseluruhan akan merusak tatanan atau kegiatan-kegaiatan rutin lainnya. Jalan tersingkat untuk memperingan beban adalah dengan “set up” klaim, dana klaim diharapkan dapat memperkecil beban perusahaan”

4. Barang dagangan yang sulit terjual.

Stok barang dagangan baik di pabrik maupun di toko tentunya direncanakan oleh pemiliknya dapat terjual dengan begitu tidak ada modal yang tertahan dan perputaran akan berlangsung secara sehat. Akan tetapi rencana bisa saja meleset, barang dagangan menumpuk berbulan-bulan sehingga membebani perusahaan baik dari aspek permodalan maupun biaya penyimpanan. Hal ini dapat menjadi pemicu munculnya motif untuk melakukan klaim asuransi.

5. Barang dagangan yang telah menjadi usang .

Barang-barang tertentu yang dibuat sesuai dengan pesanan atau musim tertentu saja bilamana musim berlalu maka model tersebut menjadi usang (obsolete), terutama pada produk apparel (pakaian). Bermacam-macam strategi dilakukan oleh penjual atau pabrikan untuk menjual barang yang sudah usang antara lain memberikan discount besar, beli satu dapat dua dan lain-lain. Tetapi ada juga yang mengambil jalan singkat dengan “menjual” stok produk yang usang tersebut ke perusahaan asuransi dengan cara mengajukan klaim kebakaran yang dibuat-buat.

6. Pengeluaran biaya-biaya overhead yang tinggi.

Biaya adalah suatu hal yang pasti yang harus dikeluarkan oleh perusahaan agar terus beroperasi. Sejauh biaya dapat ditutupi dengan penjualan tidak ada masalah, tapi hal menjadi lain bilamana biaya-biaya tinggi tapi tidak dapat ditutupi. Jalan singkat yang ditempuh oleh nasabah yang nakal adalah mengajukan klaim asuransi dengan nilai tertentu dan frekuensi yang sering, tentunya ada unsur penggelembungan sehingga ada excess yang dapat digunakan untuk menutupi biaya overhead.

7. Problem dengan arus kas  termasuk tekanan dari para kreditur atas pelunasan pinjaman yang diberikan.

Arus kas tentunya harus mampu menopang operasional perusahaan, baik untuk pengeluaran-pengeluaran rutin maupun non rutin semua sudah tentu harus dianggarkan secara pantas dan wajar. Tetapi tidak semua akan berjalan sesuai dengan, maka mulailah muncul permasalahan antara lain keterlambatan pembayaran pinjaman atau bahkan tunggakan pinjaman. Hal ini tentu akan berakibat buruk kepada kreditur, pada suatu titik kreditur akan memaksakan agar pinjaman yang diberikan dilunasi segera. Di dalam kondisi seperti inilah dapat muncul klaim yang dilakukan oleh tertanggung dengan cara dibuat-buat.

Masih banyak lagi motif lain yang melatar belakangi tertanggung melakukan “insurance fraud”

INDIKASI FRAUD

Menurut Clark Wilson, LLP ada beberapa tingkah laku tertanggung yang mengindikasikan “insurance fraud” baik sebelum atau setelah terjadinya peristiwa kerugian klaim :

1. Menuntut agar supaya klaim dibayarkan secepatnya.
2. Bersedia menerima penyelesaian klaim yang jauh di bawah nilai klaim sesuai dengan bukti-bukti yang diajukan.
3. Complain yang terlalu prematur terkait dengan keterlambatannya proses adjustment kerugian.
4. Berperilaku sangat agresif, termasuk mudah sekali melontarkan kata-kata “tidak mempunyai niat baik” terhadap perusahaan asuransi.
5. Kesulitan untuk berhubungan dengan tertanggung baik melalui telp atau media komunikasi lainnya.
6. Tertanggung menangani “seluruh bisnisnya” sendiri, dalam artian dia tidak mendelegasikan kepada staf atau bawahannya walaupun dia memiliki orang-orang yang mempunyai kapabilitas melakukan hal tersebut.
7. Mempunyai “claim record ” dengan pola yang sama.
8. Secara kebetulan pada saat terjadinya klaim Tertanggung dan anggota keluarganya tidak ada di tempat kejadian

Tentunya terkait dengan kecurangan klaim, indikasi atau dugaan saja tidak cukup. Harus dicari bukti-bukti yang kuat yang mendukung dugaan tersebut. Tanpa bukti yang kuat, sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan tidak cukup alasan perusahaan asuransi untuk melakukan penolakan klaim. Karena pembuktian tersebut yang akan dipertanyakan bilamana perkara tersebut harus berakhir di pengadilan.

LANGKAH-LANGKAH PENANGGULANGAN

Penanggulangan kecurangan klaim harus dilakukan secara komprehensif  dan melibatkan  semua unsur terlibat tidak hanya sebagian saja yang mempunyai upaya dan concern terhadap hal tersebut. Perlu diingat, kejahatan asuransi telah membebani industri asuransi dengan biaya yang sangat tinggi dan juga sangat merugikan nasabah-nasabah asuransi yang “jujur”.Oleh karena itu perlu dilakukan langkah-langkah yang real yang komprehensif dilakukan oleh para pelaku industri asuransi yang akan terkena dampak langsung dan regulator.

A. OLEH REGULATOR

Salah satu cara membatasi ruang gerak pelaku “insurance fraud” adalah membuat daftar hitam (black list) namun harus ada payung hukum terkait dengan hal ini, sehingga tidak ada lagi kegamangan pelaku asuransi untuk ikut serta di dalam memerangi kecurangan klaim. Tanpa adanya payung hukum akan sulit diharapkan partisipasi aktif dari pelaku industri karena mereka mungkin khawatir digugat oleh “nasabah” yang namanya masuk di dalam “black list”. Karena dengan masuknya ke dalam list tersebut maka  yang bersangkutan (individu ataupun perusahaan)  tidak dapat lagi membeli polis asuransi.

Saat ini perusahaan asuransi menanggulangi kecurangan asuransi secara individu, sporadis dan tidak terencana. Akibatnya para pelaku kecurangan asuransi tetap bebas mengulangi perbuatannya  dengan berpindah dari satu perusahaan asuransi ke perusahaan asuransi lain.

B. OLEH MASING-MASING PERUSAHAAN ASURANSI

Perusahaan asuransi sebagai pelaku utama harus memainkan peran aktif dalam proses  penanggulangan penanggulangan kecurangan klaim. Adapun upaya-upaya yang dapat dilakukan oleh perusahaan asuransi untuk meminimalisir kerugian dari kecurangan klaim antara lain sebagai berikut :

1. Berhati-hati di dalam proses assessment (akseptasi) nasabah baru. Sebaiknya dapatkan informasi yang mendalam terkait dengan nasabah tersebut terutama “claim history”. Dari claim history akan tampak pola terkait “moral hazard” atau “physical hazards”.
2. Diupayakan melakukan survey dengan kriteria tertentu, misalkan dengan nilai pertanggungan min 500 juta untuk jenis asuransi tertentu dan obyek pertanggungan tertentu harus dilakukan survey. Survey sangat bermanfaat bagi “underwriters” untuk mememutuskan menerima dan menolak penutupan.
3. Pada saat terjadi klaim dilakukan upaya-upaya tuntas dan hati-hati terutama sudah muncul kecurigaan awal akan adanya kecurangan klaim.
4. Membuat forum komunikasi atau apapun bentuknya yang merupakan pertemuan rutin dalam periode tertentu dengan tujuan  untuk urun rembuk perusahaan asuransi terkait dengan kecurangan klaim dan nasabah-nasabah “nakal”.

KESIMPULAN

Dari pembahasan di atas, praktisi asuransi terutama asuradur paling sedikit dapat memperoleh gambaran terkait dengan hal-hal yang berhubungan dengan kecurangan atau kejahatan klaim asuransi.

Merupakan tugas bersama dari perusahaan asuransi dan perusahaan penunjang perasuransian untuk bahu-membahu memperkecil terjadinya klaim-klaim yang memenuhi unsur-unsur kecurangan. Hal klaim-klaim tersebut telah secara nyata-nyata membebani perusahaan asuransi, reasuransi dan tertanggung yang mempunyai moral hazards baik. Karena akan berakibat beban premi secara keseluruhan akan naik, selain biaya-biaya terkait dengan investigasi dan lain-lain.

Ada moto yang sangat sederhana terkait dengan perilaku kriminalitas yang merugikan yang dikutip dari situs Arthur Boulanger Insurance Brokers  terkait dengan kriminalitas di Kanada“ If it worked once, try it again….and again”. Oleh karenanya jangan jadi korban lakukan sesuatu untuk paling tidak meminimalisir kerugian.

sumber: http://variasuransi.blogspot.com